โครงการฝึกอบรมการออกกำลังกายบริหารสมองสำหรับผู้สูงอายุ

ลงทะเบียน

* จำเป็นต้องระบุ / Required Fields

ข้อมูลทั่วไป

เพศ *

ชาย หญิง

คำนำหน้าภาษาไทย *

ชื่อภาษาไทย *

นามสกุลภาษาไทย *

คำนำหน้าภาษาอังกฤษ *

ชื่อภาษาอังกฤษ *

นามสกุลภาษาอังกฤษ *

วันเกิด *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

Email *

ยืนยัน Email *

ที่อยู่ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

วุฒิการศึกษา *

สถานที่ทำงาน/สังกัด *

อาชีพ *

โรคประจำตัว *

ข้อมูลอื่น ๆ

แพ้อาหาร *

แสดงความยินยอม *

ท่านยินยอมให้บันทึกภาพ/เทป/วิดีโอเพื่อเผยแพร่ระหว่างการบรรยาย

ท่านยินดีรับข้อมูลการประชาสัมพันธ์จาก วิทยาลัยพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารี ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์

ลงทะเบียนเข้าร่วมอบรม *

ท่านมีความประสงค์สมัครเข้าร่วมโครงการฝึกอบรมการออกกำลังกายบริหารสมองสำหรับผู้สูงอายุ (Senior Brain Exercise Course)

ข้อมูลใบเสร็จรับเงิน ** โปรดตรวจสอบข้อมูลเนื่องจากข้อมูลในใบเสร็จรับเงินไม่สามารถแก้ไขได้

ชื่อที่ใช้สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุชื่อ-นามสกุล
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุชื่อองค์กร

เลขบัตรประชาชน/เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุเลขบัตรประชาชน
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร

ที่อยู่ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

ยืนยันว่าข้อมูลในใบเสร็จรับเงินถูกต้อง

คุณสมบัติ
1. ผู้ที่ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้สูงอายุ หรือศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ
2. นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักวิทยาศาสตร์การกีฬา
3. นักศึกษาที่กำลังศึกษาสาขาวิชาทางด้านสุขภาพ

หมายเหตุ :
1. กำหนดการรับสมัคร
วันที่ 1 - 15 สิงหาคม 2567
- ผู้สมัครที่ลงชื่อเข้าร่วมอันที่ 1 - 10 จะเสียค่าสมัครในอัตราท่านละ 800 บาท
- ผู้สมัครที่ลงชื่อเข้าร่วมอันที่ 11 - 50 จะเสียค่าสมัครในอัตราท่านละ 1,000 บาท
2. วันที่ 16 สิงหาคม 2567 ส่งอีเมลให้ผู้ลงทะเบียนเข้าร่วมการอบรม (การยกเลิก/การโอนชำระเงิน)
3. สำหรับ E-Certificate จะดำเนินการส่งให้ในอีเมลของผู้เข้าร่วมภายหลังการอบรม

โปรดตรวจสอบข้อมูลการลงทะเบียนของท่าน ก่อนทำการยืนยันการลงทะเบียน

ยืนยันว่าข้อมูลการลงทะเบียนถูกต้อง